Bei der eingesehenen Abweichung wurde festgestellt, dass die Chargennummer, die vor Beginn der Herstellung händisch auf das Produkt übertragen werden musste, nicht korrekt auf das Produkt übertragen wurde.
Als Ursache wurde im Zuge der Ursachenanalyse ein „menschlicher Fehler“
bei der manuellen Übertragung der Chargennummer festgestellt. Eine
Bewertung möglicher technischer oder organisatorischer Ursachen für den
„menschlichen Fehler“ fehlte.